Основы клинической диагностики внутренних болезней

дериваты гемо­глобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков), можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения (декомпен-сированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выяв­ляться эластические волокна — признак разрушения легочной тка­ни (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках, окрашенных по Граму, что дает ценную инфор­мацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмо­нии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

Исследование лаважной жидкости. В последние годы находит широкое распространение микроскопическое исследование жид­кости, полученной при смыве (от англ. lavage — смыв) изотони­ческим раствором стенок субсегментарных бронхов, — бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), которую аспирируют тем же бронхофиброскопом, которым проводилась инсталляция раствора. Нормальный клеточный состав БАЛЖ у некурящих на 100—300 мл жидкости представлен преимущественно альвеоляр­ными макрофагами (до 90 %), палочкоядерными лейкоцитами (1—2 %), лимфоцитами (7—12 %), а также клетками эпителия бронхов (1—5 %). По изменениям клеточного состава БАЛЖ, активности альвеолярных макрофагов, ряда других иммунологи­ческих и биохимических показателей делаются важные диагности­ческие заключения. Например, при таком часто встречающемся диффузном поражении легких, как саркоидоз, в БАЛЖ преоблада­ют лимфоциты над нейтрофилами; обнаружение грибов, пневмо-цист позволяет диагностировать редкие варианты бронхолегочной инфекции.

Плевральная пункция. Определенное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции. Определяют ее вид (светлая, прозрачная, мутная, гной­ная, кровянистая, хилезная), запах, относительную плотность со­держания белка. При наличии экссудата (в отличие от транссу­дата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие, соответственно больше 1,015 и 2,5 %; в настоя­щее время вместо пробы Ривольта используют определение соот­ношения содержания белка в плевральной жидкости к содержа­нию белка в плазме (при наличии экссудата оно больше 0,5).

Рентгенологические методы исследования. Особенно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы, которые подтверждают диагностические предположения, возникающие на предыдущих этапах обследова­ния, являются надежными при динамическом наблюдении, в не­которых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Безусловны значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущ­ности процесса. Например, бронхопнемония и грибковые пора­жения могут определяться в любом отделе легких, долевые и сег­ментарные изменения в первую очередь свойственны пневмонии, инфаркту легкого, эндобронхиальному росту опухоли.

В настоящее время рентгеноскопия используется зна­чительно реже, так как при ней выше лучевая нагрузка, во многом субъективна трактовка изменений, затруднено сравнительное ди­намическое наблюдение, хотя применение телевизионного экрана и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отри­цательных моментов. Преимущество этого метода — возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диаф­рагмы, состояния синусов, положения пищевода.

Рентгенографическое (флюорографичес­кое) исследование является наиболее объективным, рас­пространенным и по существу основным методом дополнительного исследования, позволяющим получать точные данные и оценивать их в динамике (рис. 17). Использование косых, боковых положений, положения лордоза (для выявления верхушечных локализа­ций) и т. д. помогает уточнить диагноз. При этом анализируются особенности легочной паренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры (легочный рисунок), оцениваются корни легких и ряд других отделов системы органов дыхания. Более детально изме­нения уточняются при томографии и компьютерной томографии. Эти методы позволяют выявить патологию бронхов, трахеи (в частности, ее бифуркации), уплотнения, расположенные на раз­ной глубине. Особенно информативна в этом отношении компью­терная томография, которая благодаря использованию ЭВМ, одно­моментно за короткое время обрабатывающей данные сотен про­свечиваний определенного слоя ткани, позволяет получить сведе­ния об очень небольших и трудно доступных для обычного рентге­нологического исследования образованиях.

К рентгенологическим методам относят и контрастную ангиопульмонографию с введением йодосодержащих веществ (уротраст, верографин), при помощи которой выявляют особенности сосудов малого круга кровообращения, а также арте­рий бронхиального дерева.

Определенное диагностическое значение имеют данные, полу­ченные с использованием радионуклидных методов: введение радиоактивных изотопов и последующая оценка их рас­пределения в органах грудной клетки при помощи специальных аппаратов (сканеры, гамма-камера и т.п.). В пульмонологической практике обычно используют радиоактивные изотопы технеция (Тс), в частности меченный технецием альбумин, галлия (b'Ga), ксенона (|33Хе), индия (|331п), фосфора (32Р). Радионуклидные методы позволяют оценить перфузионные свойства (технеций), региональную вентиляцию (ксенон), пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Напри­мер, данное исследование надежно выявляет нарушения перфузии при эмболии легочной артерии, накопление изотопа галлия в лим­фатических узлах средостения при активном саркоидозе.

Эндоскопические методы исследования. Особое место в обсле­довании больного с заболеванием легких принадлежит эндоскопи­ческим методам, среди которых основное значение имеет брон­хоскопия. Используя современный бронхофиброскоп, можно визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой щели до субсегментарных бронхов, функцию мукоцилиарного эскалатора, взять содержимое дыхательных трубок на разных уровнях для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим изучением полученного смыва, сделать пункционную биопсию слизистой обо­лочки бронха, а также трансбронхиальную биопсию прилежащих тканей (лимфатический узел, легкое). Бронхоскоп применяют и с лечебной целью, иногда для промывания бронхов и местного введения антибактериальных средств при бронхоэктатической бо­лезни (санация бронхов), но особенно для разжижения и отсасы­вания слизи из просвета закупоренных бронхов при некупирующемся приступе бронхиальной астмы, особенно при наличии кар­тины «немого легкого», удаления инородного тела.

Бронхоскопия является обязательной у пациентов с кровохар­каньем (особенно повторным) или легочным кровотечением, она позволяет установить источник (трахея, бронхи, паренхима) и причину (бронхоэктазы, опухоль, туберкулез) кровотечения.

Среди других эндоскопических методов, хотя и редко, исполь­зуют торакоскопию (осмотр листков плевры) и медиастиноскопию (осмотр переднего средостения), одной из основных целей которых является биопсия соответствующих участков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). В пульмонологии УЗИ пока не очень информативно, может быть использовано для выяв­ления небольших участков экссудата и проведения плевральной пункции.

Внутрикожные пробы. При диагностике некоторых легочных заболеваний применяют внутрикожные пробы, которые помогают установить наличие атопии (например, аллергический ринит, неко­торые варианты бронхиальной астмы), причину легочной эозино-филии; диагностическое значение имеют туберкулиновая проба (особенно в детской и подростковой практике), проба Квейма (при диагностике саркоидоза).

Исследование функции внешнего дыхания. Оценка функцио­нального состояния органов дыхания — важнейший этап обследо­вания больного. Функции легких весьма разнообразны: это газооб­мен, регуляция кислотно-основного состояния, теплообмена, вод­ного обмена, синтез биологически активных продуктов, но одной из основных функций органов дыхания является функция газооб­мена, которая включает поступление воздуха в альвеолы (венти­ляция), газообмен в альвеолах (диффузия), транспорт кислорода кровью легочных капилляров (перфузия). Поэтому специальное 102 место в исследовании органов дыхания занимает изучение функ­ции аппарата внешнего дыхания. Нормальное функционирование этой системы обеспечивает газообмен между наружной и внутрен­ней средой, а значит, обусловливает полноценность тканевого ды­хания, вот почему важно понимать роль всех составляющих меха­низма внешнего дыхания. Клиницисту необходимо установить функциональную способность этой системы, т. е. выявить степень дыхательной недостаточности.

Важнейший метод определения функции внешнего дыхания, в первую очередь вентиляционной функции, — спирография. Основ­ные спирографические показатели (легочные объемы) делятся на статические и динамические. К первой группе относятся объемные параметры. В первую очередь это жизненная емкость легких (ЖЕЛ), т. е. объем воздуха при максимальном выдохе, производи­мом после максимального вдоха (рис. 18). Из динамических по­казателей особое значение имеет форсированная жизненная ем­кость легких (ФЖЕЛ) — объем воздуха при максимально интен­сивном и быстром выдохе, что составляет за первую секунду вы­доха (ОФВ/) 80—85 % ЖЕЛ (проба Тиффно). На ФЖЕЛ влияет состояние бронхиальной проходимости: чем меньше просвет брон­хов, тем труднее выдох, тем меньше объем форсированного вы­доха.

Другой динамический показатель — объемная скорость форси­рованного вдоха и выдоха (в норме 5—7 л/с) и при спокойном дыхании (в норме 300—500 мл/с) — определяется специальным прибором пневмотахометром и отражает состояние бронхиальной проходимости: снижение скорости выдоха является признаком бронхиальной обструкции.

Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривых «поток — объем», на которых каждая из точек соответствует определенному проценту ФЖЕЛ: по оси ординат откладывают скорость потока воздуха (в литрах за 1 с), по оси абсцисс — объем форсированного выдоха (в процентах или лит­рах) и определяют пиковую и мгновенную объемные скорости (МОС) потока в момент форсированного выдоха. При бронхиаль­ной обструкции кривая смещена влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещена вправо и по форме не отличается от нормы (рис. 19).

Диффузионную способность легких можно определить с по­мощью окиси углерода (СО), протекающей через мембрану (по­добно Ог): при вдыхании СО рассчитывают скорость диффузии, которая снижается (иногда значительно) при тяжелых пораже­ниях альвеолярной мембраны и интерстиция легких.

При оценке дыхательной функции важное клиническое значе­ние имеют определение парциального давления кислорода и угле­кислого газа, а также рН артериальной крови.

Оценка состояния капиллярного русла (перфузия или транс­порт кислорода кровью) проводится с помощью вдыхания чистого кислорода: недостаточное после вдыхания повышение Р02 в арте­риальной крови свидетельствует о плохой перфузионной способ­ности легких.